Gestión de los sistemas de salud en emergencia

Tras la aparición de la pandemia COVID-19, se han establecido por consensos y aplicaciones en distintos países 5 frentes de acción o estrategias de manejo: Distanciamiento social (cuarentena), detección masiva, trazado de infección y contactos, aislamiento de casos y tratamiento efectivo.

Aunque la estrategia del Perú ha incluido los 5 puntos desde el inicio y se ha contado con profesionales de primer nivel en la gestión de la pandemia, seguimos batallando con carencias en la capacidad de gestión de estas estrategias, siendo la más crítica a la fecha el acceso a las posibles vacunas (que entrarían en la línea de acción de tratamiento preventivo) y a las pruebas de detección.

La COVID-19 nos ha mostrado que el éxito o fracaso de las políticas de salud pública no dependen únicamente de medidas dadas en el sector por urgencia. La acumulación de falencias del pasado a otros niveles también pesa: La distancia social ha fallado también por la poca formación cívica que tenemos como sociedad. El trazado de contactos y la detección han fallado porque sabemos que existe falta de recurso humano en regiones y una implementación insuficiente en las pruebas diarias al inicio del contagio en Perú.

Cuando hablamos de posibilidades de tratamiento debemos ser realistas respecto a la falta de un tratamiento real para el virus, con el agravante crítico de no tener camas UCI suficientes para aguantar un nuevo brote si las otras 4 medidas fallan. La creatividad de nuestros biólogos, ingenieros y médicos ha llevado al diseño de nuestras propias pruebas moleculares y ventiladores mecánicos, pero las trabas burocráticas del mismo estado para su uso y producción masiva evidencian nuestro retraso de décadas en el fomento de la ciencia, innovación y tecnología.

Debemos ser realistas al llegar a este punto: La pandemia no va a esperar a que tengamos una sociedad más consciente. El personal de salud y las fuerzas del orden van a continuar contagiándose mientras no los protejamos adecuadamente y con ello cada vez tendremos menos brazos para actuar. La pandemia no va a esperar a que nuestros gobiernos regionales ejecuten en forma transparente y eficiente sus presupuestos si no mejoramos los procesos de licitación y estandarización de las compras y, si no apoyamos a nuestros científicos con el reconocimiento de sus patentes y métodos innovadores de diagnóstico, vamos a seguir no solo ciegos a la dimensión real del contagio sino ciegos a futuras crisis de salud.

Las enfermedades virales pueden adaptarse y superar nuestros métodos de defensa, cambiando más rápido que nuestra propia capacidad para contrarrestarlos. Para ganar la carrera contra la COVID-19 y futuras crisis vamos a cambiar nuestros paradigmas actuales de salud pública.

Alineado a los objetivos de desarrollo sostenible de la ONU:

Todas las medidas que se describen deben considerar el escenario en el que la pandemia aún no ha podido ser controlada al mes de Julio del año 2021:

El distanciamiento Social: Busca que el virus presente en una persona no alcance a otras. Se implementó, pero va más lento de lo esperado. Se puede seguir haciendo, porque distanciamiento social no significa “cuarentena”, sino proteger a la población en donde se encuentre, como, por ejemplo:

  • Incluyendo a los hogares como centro primario de atención de las redes de salud, aprovechando la telemedicina
  • Registrando pacientes en farmacias locales en convenio con SIS y ESSALUD para evitar ir a los hospitales.
  • Estableciendo sanciones civiles y penales a los dueños de establecimientos que no obedezcan las disposiciones de cuarentena y aislamiento social por el riesgo que representan para que ocurran más contagios.
  • Autorizando solo a bodegas y personal registrado ante los municipios para comprar en mayoristas.
  • Coordinando con las industrias para escalonar los horarios de ingreso y evitar la congestión de calles y paraderos.

Detección de casos: Usamos principalmente pruebas “rápidas” pero se necesita tener más pruebas moleculares, porque el pico de sensibilidad de la prueba rápida ocurre alrededor de 20 días después del contagio. Tenemos el talento y los recursos para producir pruebas moleculares. La Comisión designada para el manejo de esta y otras emergencias sanitarias similares debe apoyar la patente y el uso de las pruebas producidas localmente, aplicándolas en paralelo a las pruebas rápidas hasta validar su efectividad.

Herramientas que ya existen para mapeo de infección y contactos: El objetivo es generar alertas a quienes estuvieron cerca de un caso positivo. Hace falta el marco legal que proteja la identidad de los pacientes a fin de utilizar herramientas digitales para geolocalización y trazado automático y confidencial de los contactos, notificado en forma privada y segura sobre la posible exposición a un caso positivo.

Aislamiento de casos positivos asintomáticos: A falta de áreas de hospitalización, el estado podría negociar con el sector hotelero a nivel nacional con lo que se le daría un incentivo económico a esta industria.

Tratamiento: Debemos seguir aumentando el número de ventiladores mecánicos, financiando los diseños de nuestros ingenieros mientras esperamos una vacuna o una cura. Con la COVID-19 se debe descubrir en 1 año lo que antes demoraba 10.

Respecto a la vacuna, será necesario entrar al gobierno con un mapeo previo de las existencias de dosis en suelo peruano desde el mes de Abril del 2021 en adelante, con el fin de iniciar las negociaciones por canales diplomáticos para posibles contingencias, como por ejemplo, el préstamo de urgencia de dosis desde países que tienen excedentes de stock hacia junio del 2021, con el compromiso de devolver dichas dosis con la compra de producción futura (para entrega al final del 2021)

La cantidad de datos producidos por nuestros teléfonos y dispositivos que monitorean las funciones de nuestro cuerpo está más allá de la capacidad humana para procesarlos: frecuencia cardíaca, temperatura, niveles de oxígeno en sangre, niveles de glucosa, ondas cerebrales, patrones de sueño, niveles de estrés, hábitos deportivos, ingesta de calorías, ubicación y movimientos bancarios.

Las herramientas de inteligencia artificial (A.I.) pueden lidiar con estas variables, y nuestros registros médicos, para predecir enfermedades y morbilidades, anticipando las necesidades de suministros (como mascarillas), basados en densidad de población en un área o el patrón de propagación de una infección, puede luego conectar con los proveedores para aprovechar la mejor oferta, comprar en automático sin burocracia y con rendición pública de cuentas.

El distanciamiento social de la pandemia nos está empujando hacia la telemedicina, telepresencia y tele monitoreo, ratificando la necesidad de tener no un estándar único de historia clínica sino un estándar de intercambio seguro y confidencial de la información médica entre redes de salud, públicas y/o privadas, así como la prescripción centralizada de recetas. Los pacientes deben poder escoger la forma más cómoda de recibir su tratamiento, desde su casa o la farmacia más conveniente.

El “machine learning” aplicado sobre esta información aprenderá progresivamente qué tratamientos son más eficaces contra cualquier enfermedad, sus dosis óptimas y qué interacciones vigilar y reportará estos hallazgos. Los pacientes pueden ser monitoreados por los articuladores de salud, recibir metas de tratamiento y participar activamente en la salud pública, mejorando la adhesión a las restricciones sociales como las vigentes en este momento debido a la COVID-19. Los profesionales de la salud tendrán toda la información necesaria para tomar las mejores decisiones a nivel individual y comunitario.

El desarrollo de nuevos medicamentos es un proceso largo y costoso que puede no ser exitoso necesariamente. La investigación se debe hacer siempre, pero al agregar herramientas de monitoreo de información precisa y en tiempo real será posible una mejor detección y predicción de reacciones adversas en sujetos humanos inscritos en los ensayos. Los comités de ética siempre deberán tener la última palabra.

La investigación patrocinada ha mejorado la salud de miles de peruanos por décadas, ha creado puestos de trabajo e incentivado la investigación propia de científicos locales. Los frutos de la investigación pueden ser caros al inicio, pero sin ellos llegaría un día en que podríamos no tener armas contra la enfermedad.

La COVID-19 representa una oportunidad única e irrepetible para sentar las bases de una real unificación del sistema de salud público, sobre la base de lo logrado en estos meses. Se describen a continuación los cambios que nuestro equipo técnico propone implementar a cada nivel de la salud pública, tanto para el control de la pandemia como para la consolidación futura del modelo:

Prestación del primer nivel de atención: Esta es la base hacia la universalidad del acceso a la salud. Con la pandemia esto puede y debe ocurrir en el hogar, utilizando la historia electrónica, el intercambio de información, prescripción centralizada, geolocalización y alertas de contagios detectados. Confiar en el primer nivel eliminará los tiempos de espera en niveles superiores.

Cabe resaltar aquí la necesidad de apoyar, desde el legislativo como voz de la sociedad, el trabajo y las patentes de los equipos de investigación presentes en este foro hoy y sus colegas y compañeros, en aras de tener mejores herramientas de detección y tratamiento de la enfermedad, siendo además producidas localmente.

Prestación de alta complejidad: El MINSA ha adoptado el concepto de Red Integrada de Salud. Desde aquí proponemos reforzar dicha “integración” incluyendo además el concepto de “integralidad”: Las redes públicas, deben conversar entre sí, referir y ser referido, pero también con las redes privadas y los servicios de apoyo a la salud como centros deportivos, de terapia física y tratamientos alternativos. La pandemia es una oportunidad para incorporar en esta visión:  trazabilidad, referencia entre redes, interoperabilidad y pago por prestación libre de trámites.

En este nivel debemos considerar en el largo plazo la creación de nuevos institutos de salud especializada, de alcance nacional y organizados en clústeres macrorregionales[1]. Estas instituciones deben servir también como grandes repositorios de suministros de emergencia ante desastres.

Articuladores: Un sistema unificado requiere un “buffer”, un amortiguador de la demanda de la población, basado en la combinación del talento humano con un análisis inteligente de la información que las tecnologías actuales nos permiten. Proponemos una optimización del recurso humano administrativo actualmente existente para la creación del perfil profesional del “Articulador de salud”, trabajando en coordinación con médicos de familia, epidemiólogos y salubristas para realizar monitoreo poblacional y seguimiento personalizado de los pacientes crónicos. El articulador sería la primera línea en la prevención y promoción de la salud.

Financiamiento: Aproximadamente 25% de peruanos cuenta con un seguro formal, mientras que la población cubierta por el SIS bordea el 60% (Y la política actual busca llegar al 100% de quienes necesiten subvención de la salud). Existen pues, más beneficiarios subvencionados que aportantes formales. Esta garantía del estado podría estar incentivando la informalidad y esta a su vez causar la falla en la implementación de medidas como el distanciamiento social.

Con miras al crecimiento de la economía formal reiteramos la necesidad de un liderazgo único en la gestión del subsidio de salud y la seguridad social, estableciendo la separación de las entidades financiadoras actuales de sus respectivas redes asistenciales y la posible combinación de las fuentes de financiamiento de la salud con los fondos personales previsionales.

Fiscalizador: De lograrse la separación de funciones entre financiador y prestador es necesario que ambas estructuras sean únicamente reguladas por el Ministerio de Salud[2], en términos de definir y revisar continuamente los estándares de calidad de la prestación y el cumplimiento de las metas del estado. En este modelo, las direcciones regionales de salud deben dar paso a estructuras de gestión de la salud de nivel suprarregional.

Supervisor: El control de los distintos elementos del sistema de salud debe ser independiente de las demás instancias. SUSALUD debe ser una entidad fuera del organigrama del MINSA.

Con estas propuestas vemos la salud pública en el Perú como un Sistema integrado, eficiente, de acceso igualitario y que protege los derechos de la población, brindando atención de calidad, en forma oportuna y sin importar la condición social, el centro de salud o la fuente de financiamiento.

[1] Se plantean 3 institutos nuevos:  Instituto Nacional de Enfermedades del Metabolismo y Envejecimiento, Instituto Nacional de Enfermedades Congénitas y de Alto Costo y el Instituto Nacional de Reemplazo de Tejidos.

 

[2] En este modelo, ESSALUD podría ser propuesta como entidad de recaudación y administración de los fondos de financiamiento de la salud, manejando en cuentas independientes el fondo de SIS y de la seguridad social.

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